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    目的 觀察不同吸痰方式對(duì)急性呼吸衰竭患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道壓力的影響。方法 選擇24例急性呼吸衰竭并行機(jī)械通氣治療的患者, 隨機(jī)分為A、B兩組, A組進(jìn)行密閉式吸痰, B組進(jìn)行開放式吸痰。觀察記錄兩組患者吸痰前及吸痰后2 min潮氣量(Vt) 、氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、呼吸末正壓 (PeeP)。ELISA試劑盒

    并根據(jù)公式Cst=Vt/PplatPeeP計(jì)算患者的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性(Cst)。結(jié)果 采用密閉式吸痰前后患者的Cst、Ppeak 、Pplat值無明顯變化(均P>0.05) 。采用開放式吸痰前后患者的Cst、Ppeak值無明顯變化(P>0.05), 但Pplat水平明顯升高( P<0.05) 。密閉式吸痰組的吸痰恐懼率及痰液噴出發(fā)生率明顯高于開放式吸痰組(P<0.0或0.05)。結(jié)論 不同吸痰方式對(duì)急性呼吸衰竭機(jī)械通氣患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性無明顯影響;密閉式吸痰有利于維持良好的氣道壓力, 可作為急性呼吸衰竭機(jī)械通氣患者進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰時(shí)的方法。

【關(guān)鍵詞】  呼吸功能衰竭;機(jī)械通氣;氣管內(nèi)吸痰;肺順應(yīng)性

    對(duì)于實(shí)施機(jī)械通氣的患者, 吸痰是有效維持人工氣道通暢的關(guān)鍵措施。開放式吸痰由于需要斷開呼吸機(jī)連接, 不能夠維持有效通氣和氧合, 增加了交叉感染機(jī)會(huì)。近年來對(duì)機(jī)械通氣患者采用密閉式吸痰, 提高了吸痰效率, 減少了吸痰引起的并發(fā)癥, 其*性已越來越受到醫(yī)務(wù)人員的重視。我們選取2008年5月至2009年5月在我院行機(jī)械通氣治療的24 例急性呼吸衰竭患者, 依據(jù)實(shí)驗(yàn)要求分別進(jìn)行開放式吸痰和密閉式吸痰, 觀察兩種吸痰方法對(duì)患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性(Cst)的影響。

資料和方法

. 對(duì)象與分組

     選取本科2008年5月至2009年5月在我院急診科及 ICU 住院, 因急性呼吸衰竭進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者24例, 其中男7例, 女 7例;年齡6～83歲, 平均(65.65±6.7)歲。原發(fā)病：呼吸系統(tǒng)疾病6例, 神經(jīng)系統(tǒng)疾病3例, 消化系統(tǒng)疾病2例, 婦產(chǎn)科疾病2例, 其他例。將24例隨機(jī)分為A、B兩組各2例，A組進(jìn)行密閉式吸痰, B組進(jìn)行開放式吸痰。兩組的年齡、性別、病種、病程及通氣狀況等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

.2 方法

    .2. 吸痰方法 開放式吸痰時(shí)按常規(guī)操作,氣管插管與呼吸機(jī)脫離,吸痰管插入深度為前端超出氣管插管前端≤cm, 連續(xù)給5 s 負(fù)壓吸引, 邊吸引邊旋轉(zhuǎn)撤出吸痰管, 然后停止吸痰, 脫離吸痰管, 連接呼吸機(jī)。密閉式吸痰系統(tǒng)三通分別與患者人工氣道(氣管插管或氣管切開) 、呼吸機(jī)Y型管、負(fù)壓吸引裝置相連, 形成密閉吸引系統(tǒng)。氣道濕化接頭接空針推注濕化液或用輸液法滴入濕化液。吸痰時(shí)左手持吸痰管與負(fù)壓吸引連接處, 拇指或食指控制吸引閥, 右手持吸痰管沿氣管插管插入至所需深度, 一般前端超出氣管插管前端≤cm。此時(shí)吸痰管薄膜保護(hù)套隨吸痰管的插入自行皺縮, 按下吸引閥開關(guān), 連續(xù)給5 s 負(fù)壓吸痰, 邊吸引邊旋轉(zhuǎn)撤出吸痰管, 停止吸痰后將吸痰管回抽至可看見導(dǎo)管上的刻度線, 按下吸引閥, 注入沖洗液沖洗管腔內(nèi)痰液,沖凈管腔內(nèi)痰液后備下次使用。

    .2.2 觀察指標(biāo) 測(cè)量兩種方法吸痰后患者呼吸力學(xué)參數(shù)的變化，包括潮氣量(Vt ) 、氣道峰壓( Ppeak) 、氣道平臺(tái)壓( Pplat) 、呼吸末正壓(PeeP)。于吸痰前、吸痰后2 min 記錄患者 Vt、Ppeak 、Pplat及 PeeP參數(shù)的改變。ELISA試劑盒

.2.3 氣道壓力測(cè)量條件 患者鎮(zhèn)靜狀態(tài), 無自主呼吸, 依靠 Servo 300A 型和7200型呼吸機(jī)進(jìn)行容量控制(CMV)通氣, 潮氣量：8mL/kg 體質(zhì)量, PeeP：5～ cm H2O, FiO2：50%～00%;呼吸機(jī)可準(zhǔn)確測(cè)量Vt、Ppeak 、Pplat及PeeP。

    .2.4 計(jì)算方法[] 呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性(Cst)=容積變化(△V)/壓力變化(△P), Cst=Vt/  PplatPeeP。

.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS .0數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)量資料以(±s) 表示, 采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則確切概率法。

2 結(jié)果

    密閉式吸痰前后患者的Cst、Ppeak、Pplat水平無明顯變化(均P>0.05) ，見表。表 A組患者各項(xiàng)參數(shù)在密閉式吸痰前后的變化開放式吸痰前后患者 Cst、Ppeak 無明顯變化(P>0.05),Pplat則明顯升高(P<0.05)，見表2。密閉式吸痰組的吸痰恐懼率及痰液噴出發(fā)生率明顯高于開放式吸痰組(P<0.0或0.05)，見表3表2 B組患者各項(xiàng)參數(shù)在開放式吸痰前后的變化與吸痰前比較：*P>0.05，**P<0.05。[HJ4mm〗表3 兩組其他指標(biāo)比較 例(%)兩組比較：*P<0.05，**P<0.0。

3 討 論

    Cst是指每單位壓力變化而產(chǎn)生的容積變化, 正常值為00 mL/cmH2O，機(jī)械通氣患者可降至50～00 mL/cmH2O[2] 。正常情況下，黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)可從氣道中清除污染物和分泌物, 保持通氣功能。對(duì)于急性呼吸衰竭行機(jī)械通氣的患者來說, 人工氣道的建立破壞了呼吸道的防御功能, 機(jī)械通氣抑制了機(jī)體的咳嗽反射功能, 吸痰是排出呼吸系統(tǒng)分泌物的*手段。

    本研究患者在機(jī)械通氣中均應(yīng)用 PeeP(5～3 cmH2O), 開放式吸痰前后 Cst差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P>0.05)。開放式氣管內(nèi)吸痰時(shí)需脫開呼吸機(jī), 解除PEEP, 進(jìn)行負(fù)壓吸引的同時(shí)也將肺內(nèi)部分氣體吸走,導(dǎo)致肺容積下降, 肺泡內(nèi)壓下降, 使已復(fù)張的肺泡又迅速塌陷, 氧合面積急劇減少, 造成短時(shí)通氣/ 血流比例失調(diào), 產(chǎn)生了右向左的血液分流[3], 此時(shí)流經(jīng)這部分肺的靜脈血得不到氣體交換, 直接混入動(dòng)脈血, 引起PaO2 顯著下降。同時(shí)因肺泡氧分壓正常, 導(dǎo)致肺泡動(dòng)脈血氧分壓差明顯增大, 導(dǎo)致或加重低氧血癥。急性呼吸衰竭的患者如反復(fù)采用開放式氣管內(nèi)吸痰, 反復(fù)脫機(jī),造成肺泡反復(fù)的塌陷和復(fù)張, 可引起肺泡的牽拉損傷, 以及促使肺表面活性物質(zhì)的排出和滅活, 加重肺損傷, 進(jìn)一步加重低氧血癥[4] 。

    臨床上通過小潮氣量(<6 mL/kg體質(zhì)量)、高PeeP(>5 cmH2O)、反比通氣等機(jī)械通氣策略, 促進(jìn)肺泡緩慢復(fù)張、增加肺泡氣血交換時(shí)間, 以期糾正頑固性的低氧血癥，改善急性呼吸衰竭患者因肺泡萎陷、肺泡集聚大量炎性滲出液致使氧合指數(shù)(PaO2/ SpO2 )降低的情況。而密閉式吸痰不僅能有效吸出呼吸道內(nèi)積聚的大量炎性滲出液, 而且能保持較高的氣道壓力, 避免了因吸痰負(fù)壓操作造成業(yè)已復(fù)張的肺泡發(fā)生“二次”萎陷的可能。本研究結(jié)果顯示, 患者Cst在密閉式吸痰前后無明顯變化, 分析原因可能為：() 密閉式吸痰過程是在較短的時(shí)間內(nèi)(0 s)抽吸痰液, 對(duì)潮氣量的損耗較小, 容量控制通氣(CMV)模式的zui小允許漏氣量是設(shè)定潮氣量的20%, 因此呼吸機(jī)能繼續(xù)送氣; (2) 氣道壓力雖會(huì)受到吸痰負(fù)壓影響而降低, 但對(duì)于容積變化(△V)/壓力變化(△P)的結(jié)果來說會(huì)保持穩(wěn)定的數(shù)值不變。提示對(duì)于Cst 降低的機(jī)械通氣患者采用密閉式吸痰是安全可行的。

    密閉式吸痰是指不需脫開呼吸機(jī)或停止機(jī)械通氣的吸痰操作, 吸痰管外套有透明薄膜, 整個(gè)吸痰過程都是在密閉情況下完成,操作者不需戴無菌手套即可操作。吸痰無論對(duì)于患者還是醫(yī)務(wù)人員都是感染源,患者呼吸道的病菌能以20 km/ h 的速度被咳出[5]，并且在稀釋痰液時(shí)稀釋液直接注入呼吸道內(nèi), 很容易引起患者嗆咳, 甚至痰液噴射到醫(yī)務(wù)人員身上和臉上, 對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生職業(yè)傷害。由于痰液內(nèi)含有各種致病菌, 吸痰時(shí)痰液噴出, 極易傳染其他患者。

    密閉式吸痰不需脫開呼吸機(jī)或停止機(jī)械通氣的吸痰操作, 此時(shí)通過吸痰及時(shí)排除分泌物, 從而防止細(xì)菌滋生。由于開放式吸痰操作必須斷開呼吸機(jī), 許多患者在吸痰時(shí)感到恐懼, 因而產(chǎn)生抵觸情緒, 而煩躁不安, 加上患者對(duì)呼吸機(jī)的依賴, 限制了活動(dòng), 容易產(chǎn)生心理障礙。而密閉式吸痰不需脫機(jī),給患者一種安全感。表3示, 兩組清醒者吸痰恐懼感發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0)，提示密閉式吸痰較開放式安全、舒適。

    綜上所述,開放式吸痰可改變急性呼吸衰竭患者的呼吸參數(shù), 不利于疾病的治療;封閉式吸痰則能較好地維持患者機(jī)體氧合狀態(tài), 保持血流動(dòng)力學(xué)和氣道壓力的相對(duì)穩(wěn)定, 操作安全性強(qiáng), 無創(chuàng)傷性, 還可減少呼吸道黏膜損傷。因此, 采用密閉式吸痰的呼吸道管理措施更為科學(xué)、合理, 安全，能有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生, 從而保障患者及醫(yī)護(hù)工作者的身心健康。ELISA試劑盒